Rozwój każdego z nas zapoczątkowany jest od poczęcia. O tego momentu aż do około   20 roku życia, kiedy kończy się proces mielinizacji komórek nerwowych. W okresie rozwoju każda ze struktur mózgowych „uczy się” funkcji pozwalających nam wykonywać codzienne czynności. Jedną z nich jest wiedza najogólniej określana „jak mamy coś zrobić”. Czynności te noszą nazwę praksji i definiowane są jako „zdolność wykonywania ruchów precyzyjnych i celowych” (Nolte, 2011:318 ) lub jako „umiejętność sprawnego wykonywania ruchów złożonych według wyuczonego i utrwalonego w sieci neuronalnej planu” (Podemski,2011: 158). Przykładem takiego ruchu jest, np. dotknięcie palcem nosa na polecenie lekarza w czasie badania.

Struktury mózgu związane z praksją

Mózg zbudowany jest  z czterech płatów będących składowymi obu półkul. Każdy z nich pełni odrębną funkcję,  jednak nie można ich całkowicie rozdzielić. Za opisywaną praksję odpowiedzialne są płaty czołowe i ciemieniowe.

Płaty czołowe stanowią aż 30 % powierzchni naszego mózgu. Na ich obszarze możemy wydzielić kilka ważnych ośrodków. Z czynnościami ruchu związana jest okolica przedruchowa. Odpowiada za inicjowanie oraz planowanie ruchu dowolnego. Bierze także udział w regulowaniu napięcia mięśniowego oraz koordynacji postawy i chodu. Czynności te dotyczą całego naszego ciała łącznie z narządami mowy (Podemski, 2011:151-153).

Rolą płatów ciemieniowych jest między innymi planowanie, czyli wyobrażenie ruchu wieloetapowego i scalanie jego pojedynczych elementów w całość. Za tę funkcje odpowiada tylna część płatów ciemieniowych a dokładniej kora kojarzeniowa (Podemski,2011: 155-156).

Skutkiem uszkodzenia opisanych powyżej struktur jest apraksja. Najczęściej spowodowana jest uszkodzeniem półkuli dominującej. Uszkodzenia mogą być następstwem przebytego epizodu udarowego, zespołu dementywnego czy np. urazu czaszkowo – mózgowego.  Deficyt ten dotyczy zaburzenia wcześniej opisanych funkcji rozumianych „jak mam coś zrobić”. Zaburzeniu ulega schemat wykonania danej czynności. Niemożność wykonania nie jest jednak spowodowana obecnymi niedowładami, czy zaburzeniem rozumienia polecenia, zaburzeniami uwagi i czucia. Mogą zostać zachowane ruchy proste nie wymagające planowania kolejnych etapów. Czynności złożone będą stanowić dla chorego problem.

Apraksja może dotyczyć różnych aspektów codziennego życia. Może być np. związana z ubieraniem się, nieumiejętnością zapięcia guzików czy nieumiejętnością jedzenie sztućcami. Mogą to być także deficyty językowe czy dezorientacja przestrzenna (Nolte,2011: 225).

Przykłady i rodzaje apraksji

Podemski wyróżnił trzy rodzaje apraksji:

Apraksja ruchowa, czyli kinetyczna

Apraksja ruchowa, czyli kinetyczna jest deficytem wynikającym z zaburzeń pamięci co do sposobu wykonania danego ruchu, przy zachowanym planie wykonania czynności. Osoba chora wykonuje nieprecyzyjne ruchy uniemożliwiające jej osiągnięcie celu. Ten typ apraksji spowodowany jest uszkodzeniami okolic przedruchowych lewego płata czołowego. Zwykle objawy są po przeciwnej stronie od uszkodzenia mózgu.

Apraksja wyobrażeniowa (ideacyjna)

Apraksja wyobrażeniowa (ideacyjna) dotyczy braku możliwości wykonania planu działania i przechodzenia od jednej czynności do kolejnej. Osoba jest w stanie wykonać pojedyncze etapy całej czynności, ale nie jest w stanie zrobić tego kolejno,np. przygotowanie kanapki. Najczęstsze uszkodzenia dotyczą płata ciemieniowego dominującej półkuli mózgu, często są to zmiany o charakterze rozlanym.

Apraksja wyobrażeniowa – ruchowa (ideomotoryczna)

Apraksja wyobrażeniowa – ruchowa (ideomotoryczna) jest zaburzeniem polegającym na niemożności wykonania ruchu na polecenie słowne, przy zachowanym spontanicznym ruchu. Chory nie jest w stanie wykonać tych ruchów także przy naśladowaniu ruchów pokazywanych przez drugą osobę np. lekarza (Podemski,2011: 158-160).

Pąchalska wyróżnia dwa dodatkowe typy apraksji. Są podawane jako następstwo uszkodzenia prawej półkuli. Należą do nich apraksja konstrukcyjna oraz apraksja ubierania się.

Apraksja konstrukcyjna

Apraksja konstrukcyjna według Podemskiego jest podtypem apraksji wyobrażeniowej. Polega na niemożności złożenia części w całość, np. ułożenie puzzli/klocków w dany wzór.

Apraksja ubierania

Apraksja ubierania się przejawia się niewłaściwym, niestosownym, często dziwacznym ubieraniem się. Kolejne czynności są wykonywane nieprawidłowo. Ubranie może być niedostosowane do warunków pogodowych (koszulka zimą a kurtka latem), nieodpowiednie w danej sytuacji (piżama do wyjścia na zakupy).

Pąchalska opisuje także zaburzenia praksji dotyczące zaburzeń językowych. Związane są one z niewłaściwym użyciem narządów artykulacyjnych. Jest to apraksja oralna. (Pąchalska,2007:418-423).

Rehabilitacja i ćwiczenia

Rehabilitacja tych deficytów stanowi problem, gdyż nie istnieje żaden program do rehabilitacji tego typu zaburzeń. Jednym z programów służących do rehabilitacji zaburzeń apraktycznych jest Program Terapii Gestów Dosiebnych i Odsiebnych. Praktyka pokazała, że chorym jest łatwiej wykonywać ruchy dosiebne i łatwiej je też wyćwiczyć. Program korzysta z obrazków przedstawiających przedmioty oraz sposób ich użycia. Zadaniem pacjenta jest dobór obrazków do czynności oraz pokazanie tej czynności gestem (Pąchalska, 2007: 432-438).

Program Sterowanych Semantycznie Wzorców Ruchów jest oparty na metodzie proprioceptywnego  torowania nerwowo – mięśniowego (PNF). Założeniem tej metody jest „możliwość odzyskania każdej utraconej funkcji poprzez stopniowe uczenie się jej według schematu ontogenetycznego rozwoju ruchowego dziecka” (Pąchalska, 2007:438).

Program ukierunkowany jest na przywrócenie złożonych funkcji w zakresie małej i dużej motoryki biorąc pod uwagę aktualny stan poznawczy i motoryczny chorego. Ćwiczenia prowadzone są w zakresie polimodalnym, gdzie wykorzystywane są szczegółowe instrukcje słowne oraz graficzne. Ćwiczenia są krótkie. Jest to spowodowane możliwymi deficytami uwagi oraz trudnościami w zapamiętywaniu i odtwarzaniu instrukcji. Instrukcja, w razie potrzeby, może być powtarzana wielokrotnie.

Przykłady ćwiczeń podawanych w obu programach możemy zmodyfikować do codziennej pracy w domu z chorym. Przygotowanie obrazków przedstawiających przedmiot i czynności wykonywane przy jego pomocy, demonstrowanie tych czynności, wielokrotne powtarzanie czynności oraz instrukcji może wspomóc codzienne funkcjonowanie chorego.

Autorzy artykułu: Tatiana Lewicka

Autorzy artykułu: Małgorzaty Bujak

BIBLIOGRAFIA

1. Cummings J.L, Mega M.S. „Neuropsychiatria”, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,-Wrocław 2005
2. Nolte J. „Mózg człowieka, anatomia czynnościowa mózgowia t.2”, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,- Wrocław 2011
3. Pąchalska M. „Neuropsychologia kliniczna, Urazy mózgu t.1”, Wydawnictwo Naukowe PWN, -Warszawa 2012
4. Podemski R. „Kompendium neurologii”, Wydawnicto ViaMedica,-Gdańsk 2011